申请人的基本情况

1、中文姓名（请按护照所示填写）

姓         名

3、性别

□男   □女

4、出生日期

         年    月   日

2、英文姓名（请按护照所示填写）

5、曾用名

6、出生地

7、特长和爱好

8、身高

厘米

9、体重

公斤

10、英语水平

□流利听说 □听懂简单 □简单说 □听说比较困难

11、户籍

        省        市                                    

12、身份证号码

13、家庭电话

14、电子邮箱

15、家庭住址

16、邮政编码

17、通信地址（如与“家庭住址”不同，请填写）

18、邮政编码

19、就读年级、班级

申请人的护照资料和出国经历情况(没有申领护照的暂不填写)

21、有效护照号码

22、护照签发地

23、护照签发日期

年    月    日

24、护照有效期

年   月   日

25、此护照是否是第一本护照

□是  □否，号码：           ，签发地：       

26、护照是否曾经遗失或被盗

□否  □是，何时：    年  月  日

申请人的家庭情况

27、父亲姓名

28、移动电话

29、办公电话

30、传真号码

31、父亲工作单位名称

32、职务

本单位工作年限

33、父亲工作单位地址

34、邮政编码

35、母亲姓名

36、移动电话

37、办公电话

38、传真号码

39、母亲工作单位名称

40、职务

本单位工作年限

41、母亲工作单位地址

42、邮政编码

43、监护人姓名

44、移动电话

45、办公电话

46、传真号码

47、监护人工作单位名称

48、职务

本单位工作年限

49、监护人工作单位地址

50、邮政编码

申请人的报名情况等

51、是否曾经被本次报名前往的国家拒签过

□否  □是，时间：     年  月  日，理由：           

是否曾经被其他国家拒签过：□否  □是

国家        ，时间：     年  月  日，理由：         

53、申请人是否已有签证或自办签证

□没有，请主办机构协助办理    □已有或自办签证，不需主办机构协助办理

54、申请人在过去五年内是否曾经出国/境

□否    □是，□美国，何时：        年    月；□加 拿 大，何时：        年    月

□英国，何时：        年    月；□澳大利亚，何时：        年    月

□其它国家或地区：                                                  

55、申请人以前是否参加过其它机构组织的类似活动

□否    □参加过，参加时间：        年    月，主办机构名称和活动内容：               

56、申请人的父母/监护人对活动安排的建议和意见，或其它需要说明的事项

本人（父母或法定监护人）自愿报名参加有关活动。同时，本人承诺：本人提供的申请人及其家庭背景资料真实、准确；如果本人提供虚假的资料、以欺骗的手段骗取签证或欲偷渡出国的情况，本人愿承担由此产生的一切法律责任和后果，学校有权随时取消申请人的活动资格。

57、填表人是申请人的：□父亲  □母亲  □法定监护人  □本人

（注：18岁以下学生只能由父母或其监护人签署） 

签名：             

62、签署日期

年    月    日

以下为此次交流活动简介:

◆     出访时间为2011年8月4日---8月18日

◆     昆明---悉尼---黄金海岸---布里斯本---墨尔本---楷模---昆明

班主任意见：

签名：

    日期：           年  月  日

学校审核意见：

签名：

    日期：            年  月  日